Patiënten met chronische nierschade hebben langdurige begeleiding nodig en gaan regelmatig op controle in het ziekenhuis. Tegelijkertijd staat de zorg onder druk door een groeiende zorgvraag en een tekort aan professionals. Juist voor deze patiëntgroep biedt hybride zorg een uitkomst. Daarom ontwikkelde Zorg bij jou het zorgpad chronische nierschade, waarin monitoring, begeleiding en besluitvorming grotendeels op afstand plaatsvinden. We spraken hierover met Sandra Broekman-van Schijndel, verpleegkundig specialist nefrologie bij het St. Antonius Ziekenhuis, en Jennie Bek, service designer bij Zorg bij jou.

Het zorgpad richt zich op patiënten met chronische nierschade die regelmatig gecontroleerd moeten worden, terwijl hun ziekte vaak stabiel blijft. Voorheen betekende dit meerdere polibezoeken per jaar, terwijl veel onderdelen van die controles ook veilig op afstand kunnen plaatsvinden.

Koppeling met labwaarden

De begeleiding binnen het zorgpad verloopt via Patient Journey App. Deze app biedt begrijpelijke informatie over chronische nierschade. Ook ondersteunt het patiënten bij het monitoren van hun gezondheid. Zo voeren zij hun bloeddruk in en geven ze klachten door. Daarnaast ontvangen zij via de app herinneringen voor labonderzoek. In een vaste meetweek voeren patiënten deze gegevens in en laten zij het labonderzoek doen.

Dankzij een slimme koppeling combineert de app de patiëntgerapporteerde gegevens met labwaarden uit het ziekenhuis of lokaal laboratorium. In plaats van losse meldingen beoordeelt het medisch servicecentrum (MSC) het complete plaatje. “In veel zorgpaden wordt meteen actie ondernomen bij één afwijkende waarde,” vertelt Sandra. “Hier gaat het juist om het totaalbeeld van meerdere metingen. We letten hierbij ook op trends en veranderingen in de tijd. Dankzij slimme alarmering krijgen we een signaal wanneer bijvoorbeeld labwaarden structureel verslechteren.”

Wanneer er een alarm afgaat wegens afwijkende waarden, stelt de monitoringsverpleegkundige een aantal verdiepende vragen aan de patiënt over bijvoorbeeld klachten, leefstijl en medicatie. “Deze verpleegkundige stelt de vragen die eerder op de poli door de verpleegkundig specialist of nefroloog werden gesteld,” legt Sandra uit. “Daarna volgt eventueel een supervisiemoment met de verpleegkundig specialist waarin alle patiënten die supervisie behoeven, worden besproken. De verpleegkundig specialist bepaalt vervolgens het beleid en voert deze door. Als het nodig is, plannen we een consult in met de verpleegkundig specialist of nefroloog.”

Dit zorgt voor een duidelijke taakverschuiving. Het medisch servicecentrum en de verpleegkundig specialist nemen een groot deel van de reguliere controles over. De nefroloog ziet patiënten in principe nog één keer per jaar tijdens het jaargesprek. “Zo ontstaat er ruimte op de poli voor patiënten die intensievere zorg nodig hebben,” aldus Sandra.

Minder ziekenhuisbezoeken en meer werkplezier

Na de pilot in het Martini Ziekenhuis en St. Antonius Ziekenhuis volgde een evaluatie van de dienstverlening. Hierbij zijn gegevens uit de app gebruikt, de antwoorden op een evaluatievragenlijst en een tiental interviews met patiënten. De resultaten laten zien dat het zorgpad voor patiënten minder belastend is.

“Veel patiënten met nierschade zijn snel vermoeid”, vertelt Jennie. “Zij ervaren het als een groot voordeel dat ze minder vaak naar het ziekenhuis hoeven. Voor jonge nierpatiënten betekent dit vooral dat het beter in hun leven past, omdat zij meer tijd overhouden voor werk en gezin. Ook oudere patiënten geven aan het goed aansluit op hun leven en dat ze de app eenvoudig en prettig in gebruik vinden.”

Voor zorgverleners zijn levert het ook verschillende voordelen op. Nefrologen krijgen meer ruimte voor complexe zorg en preventie, terwijl verpleegkundig specialisten en monitoringsverpleegkundigen een inhoudelijk sterkere rol krijgen. Dat vergroot ook het werkplezier. “Het is voor de verpleegkundigen een uitdagend zorgpad,” zegt Sandra. “Het vraagt meer inzicht en klinisch redeneren. Veel verpleegkundigen vinden dat juist extra leuk.”

Toekomst: opschaling en meer patiëntgroepen

Na een succesvolle pilot in het Martini Ziekenhuis en St. Antonius Ziekenhuis is het zorgpad chronische nierschade nu ook in gebruik in het Maasstad Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis. Binnenkort volgt ook Medisch Spectrum Twente. “We hopen de komende tijd verder op te schalen”, vertelt Jennie. “Tegelijk werken we aan doorontwikkeling, zoals verbreding van de doelgroep binnen chronische nierschade.”

“En nu monitort ieder ziekenhuis nog zijn eigen patiënt, met een supervisiemoment met de eigen verpleegkundig specialist”, vult Sandra aan. “Uiteindelijk willen we dit gezamenlijk organiseren, waarbij er één verpleegkundig specialist op een dag supervisiedienst heeft voor één centraal medisch servicecentrum. Maar dat is technisch gezien nog een grote uitdaging.”

Al met al laat dit zorgpad zien dat door slimme technologie en nauwe samenwerking tussen ziekenhuis, medisch servicecentrum en patiënt, de zorg op de juiste plek terechtkomt. Zo werken we samen aan passende zorg, met meer rust voor de patiënt en meer ruimte voor de zorgprofessional.